नेपालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम: नीतिगत व्यवस्था र ललितपुर जिल्लाको कार्यान्वयन अवस्था

१. परिचय र पृष्ठभूमि

नेपाल सरकारले नागरिकहरूको स्वास्थ्य सेवामा सर्वसुलभ र गुणस्तरीय पहुँच सुनिश्चित गर्न स्वास्थ्य बीमा बोर्डमार्फत राष्ट्रव्यापी रूपमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्दै आएको छ। “तपाईंको स्वास्थ्य हाम्रो अठोट” भन्ने मूल नाराका साथ सञ्चालित यो कार्यक्रम मुनाफा वा नोक्सानीमा केन्द्रित नभई पूर्व-भुक्तानी (योगदान रकम) मार्फत स्वास्थ्य जोखिमको न्यूनीकरण गर्ने एक बृहत् सामाजिक साझेदारिता कार्यक्रम हो। 

नागरिकहरूले बिरामी पर्दा उपचार र औषधिको खर्च अभावका कारण अकालमा ज्यान गुमाउन नपरोस्, व्यक्तिगत खर्च (Out-of-Pocket Expenditure) मा कमी आओस् र विपन्नताका कारण ऋणको चक्रमा पर्नु नपरोस् भन्ने हेतुले यो कार्यक्रम लागू गरिएको हो। 

२. अन्तर्राष्ट्रिय सन्दर्भ र इतिहास

स्वास्थ्य बीमा अवधारणाको ऐतिहासिक पृष्ठभूमि हेर्दा:

• सन १८८३: जर्मनीले बिसमार्क मोडल (Bismarck Model – Social Health Insurance) मार्फत सामाजिक स्वास्थ्य बीमा लागू गरेको थियो। 
• सन १९४८: बेलायतले बेभरेज मोडल (Beveridge Model – National Health Service) मार्फत राष्ट्रिय स्वास्थ्य सेवा सुरु गरेको थियो। 

३. कानुनी तथा नीतिगत व्यवस्थाहरू

नेपालमा स्वास्थ्य बीमालाई संवैधानिक र नीतिगत रूपमा बलियो आधार प्रदान गरिएको छ: 

1. नेपालको संविधान (२०७२):
   • धारा ३५ (स्वास्थ्य सम्बन्धी हक): प्रत्येक नागरिकलाई राज्यबाट आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क प्राप्त गर्ने हक र स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँच हुनेछ। 
   • धारा ५१ (ह) (१५): नागरिकको स्वास्थ्य बीमा सुनिश्चित गर्दै स्वास्थ्य उपचारमा पहुँचको व्यवस्था मिलाउने राज्यको नीति छ। 
   • धारा ४२ र ४३: आर्थिक रूपमा विपन्न, अशक्त, र सामाजिक सुरक्षाको हक सुनिश्चित गरिएको छ। 

1. नीति तथा ऐन-नियमहरू:
   • राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा नीति, २०७१: गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवाको पहुँच बढाउन सामाजिक स्वास्थ्य बीमाको अवधारणा ल्याइएको। 
   • स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४: नागरिकको अधिकार संरक्षण र पूर्व-भुक्तानीमार्फत वित्तीय जोखिम न्यूनीकरण गर्न ऐन जारी गरिएको। 
   • स्वास्थ्य बीमा नियमावली, २०७५: कार्यक्रम सञ्चालन, योगदान रकम, र छुट सम्बन्धी नियमावली व्यवस्था गरिएको। 

४. योगदान रकममा छुट र लक्षित वर्ग

स्वास्थ्य बीमा नियमावली अनुसार समाजका विभिन्न लक्षित वर्गलाई योगदान रकममा छुटको व्यवस्था छ: 

• १००% छुट: अति विपन्न नागरिक, MDR TB, कुष्ठरोगी, HIV सङ्क्रमित, पूर्ण अशक्त (रातो कार्डधारी) र ७० वर्ष पुगेका ज्येष्ठ नागरिकहरू। 
• ५०% छुट: महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका (FCHV) का परिवारलाई। 

५. ललितपुर जिल्लाको तथ्याङ्क र कार्यान्वयन स्थिति (आ.व. २०८१/८२ र २०८२/८३)

प्रस्तुत तथ्याङ्क अनुसार ललितपुर जिल्लामा स्वास्थ्य बीमाको विस्तार उत्साहजनक रहेको देखिन्छ: 

(क) दर्ता तथा नवीकरणको अवस्था:

• कुल बीमित सदस्य संख्या: आ.व. २०८१/८२ मा ९६,०१३ जना रहेकोमा आ.व. २०८२/८३ मा वृद्धि भई १,०९,४४१ पुगेको छ। 
• नयाँ दर्ता: आ.व. २०८२/८३ मा ८,३६८ सामान्य नयाँ परिवार, २,८८५ ज्येष्ठ नागरिक र २४३ FCHV परिवार थपिएका छन्। 
• नवीकरण: आ.व. २०८२/८३ मा २७,८१२ सामान्य परिवार र १४,१२७ ज्येष्ठ नागरिक परिवारले नवीकरण गराएका छन्। 

(ख) पालिकागत बीमित विवरण (आ.व. २०८२/८३):

• ललितपुर महानगरपालिकामा सबैभन्दा बढी (४२,०३७ साधारण र ९,५८६ ज्येष्ठ नागरिक) बीमित छन्। 
• महालक्ष्मी, गोदावरी, बागमती, कोन्ज्योसोम र महाङ्काल पालिकामा पनि बीमा विस्तार भइरहेको छ। 

(ग) स्थानीय तह तथा अनुदानको सहभागिता:

• ललितपुर महानगरपालिका: नगरबासी एकल महिला, नगर प्रहरी, सरसफाइकर्मीलाई १००% र स्थायी बासिन्दाको नवीकरणमा ४०% अनुदान (रु. १ करोड ३० लाख बराबरको बीमा अनुदान) उपलब्ध गराएको। 
• बागमती गाउँपालिका: बीमितको ५०% योगदान रकम पालिकाले व्यहोरेको। 
• प्रदेश अनुदान: FCHV, ख वर्गका अपाङ्गता भएका परिवार, अति सीमान्तकृत र आश्रममा आश्रित गरी कुल १,०३६ परिवारका लागि रु. ३३,५१,२५० अनुदान प्रदान गरिएको छ। 

६. नयाँ निर्णयहरू र प्रविधि प्रयोग

बीमा बोर्डले हालै लागू गरेका प्रमुख निर्णयहरू: 

1. KYC Update: पुराना बीमितहरूले अनिवार्य रूपमा विवरण अद्यावधिक (KYC) गर्नुपर्ने। 
2. e-Portal र Digitalization: अनलाइन नवीकरण तथा EMR (Electronic Medical Record) लागू गरी प्रणालीलाई पारदर्शी बनाइएको। 
3. Capping (सुविधा सीमा): सामान्य ओपिडी (OPD) सेवामा ५ जनासम्मको परिवारलाई रु. २५,००० को सीमा (Capping) तोकिएको छ भने ५ जनाभन्दा बढी भएमा प्रति व्यक्ति रु. ५,००० थप हुनेछ। (नोट: ८ वटा कडा तथा जटिल रोगहरूको उपचारमा यो Capping लागू हुँदैन।) 
4. निजी अस्पताल: निजी सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थामा हाल इमर्जेन्सी सेवा मात्र सञ्चालनमा राखिएको छ। 

७. भावी कार्यदिशा र अपेक्षा

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई थप प्रभावकारी बनाउन जिल्ला स्वास्थ्य कार्यालय, स्थानीय तह, र दर्ता सहयोगीहरूबीच निरन्तर समन्वय आवश्यक छ। आगामी दिनमा: 

• कम्तीमा ५०% जनसङ्ख्यालाई बीमामा आबद्ध गराउने। 
• e-Portal सम्बन्धी तालिम प्रदान गरी शतप्रतिशत अनलाइन दर्ता प्रक्रिया सञ्चालन गर्ने। 
• स्थानीय पाठ्यक्रममा स्वास्थ्य बीमाको विषयवस्तु समावेश गर्ने तथा समुदायमा सचेतना फैलाउने लक्ष्य राखिएको छ। 

निष्कर्ष: स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम नेपालको स्वास्थ्य क्षेत्रमा एक कोशेढुङ्गा साबित भइरहेको छ। ललितपुर जिल्लामा स्थानीय तहहरूको सक्रियता र अनुदान सहयोगले गर्दा विपन्न तथा लक्षित वर्गसम्म यसको पहुँच विस्तार हुँदै गएको छ। डिजिटल प्रविधिको प्रयोग र सेवाको गुणस्तरमा सुधार गर्दै अघि बढेमा यसले सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँच (Universal Health Coverage) को राष्ट्रिय लक्ष्य हासिल गर्न ठूलो योगदान पुर्‍याउनेछ।